Verschreibungspflichtige medikamente gegen gicht

Akute Gichtanfälle konnten bereits in der Antike mit Extrakten der Pflanze Timeless (Colchicin) gelindert werden [1], aber die vorbeugende Behandlung mit harnabsenkenden Medikamenten wird erst seit Mitte des Jahrhunderts angewendet, als Probenecid [2] eingesetzt wurde. Allopurinol wurde eine uratsenkende Wirkung zugeschrieben und ist heute die erste Alternative zur vorbeugenden Behandlung von Gicht.

In den letzten zehn Jahren wurde eine uratsenkende Behandlung zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf der Gichterkrankung empfohlen.

Sie basiert auf Evidenzüberprüfungen, die von mehreren Rheumatologie-Organisationen wie dem American College of Rheumatology (ACR) [3, 4] und der European League Against Rheumatism (EULAR) [5] durchgeführt wurden, und wird auch von den Behandlungsempfehlungen der Medical Products Agency aus [6] geteilt.

Nur eine Minderheit der Patienten mit Gicht erhält eine frühzeitige Behandlung, die meisten erhalten eine zu niedrige Dosis, und die Mehrheit hört damit auf innerhalb weniger Jahre.

Von Patienten aus Großbritannien, die nach den ACR/EULAR-Empfehlungen [5] Kandidaten für eine harnabsenkende Behandlung sind, werden nur 17 Prozent ein Jahr nach der ersten Gichtdiagnose behandelt, 30 Prozent nach fünf Jahren und 41 Prozent nach zehn Jahren [7]. Nach schwedischen Daten der schwedischen National Institutes of Health erhielten 30 Prozent der Patienten mit Gicht ein Jahr nach der Diagnose eine uratsenkende Behandlung [8].

Von allen Patienten mit Gicht in den Vereinigten Staaten erhielten 36 Prozent eine uratsenkende Behandlung, eine Zahl, die konstant blieb [9]. Dies deutet darauf hin, dass die Situation in weiten Teilen der Welt gleich ist und dass der Anteil der Menschen, die sich in Behandlung begeben, nicht zu steigen scheint. Darüber hinaus brechen viele Menschen die Behandlung ab. In Schweden brachen 75 Prozent die Behandlung innerhalb von 2 Jahren ab, und Patienten unter 50 Jahren, ohne Begleiterkrankungen und mit normaler Nierenfunktion, brachen die Behandlung mit größerer Wahrscheinlichkeit ab [8].

Unwissenheit über die Krankheit

Gichtanfälle sind bekanntlich sehr schmerzhaft, und wenn ein Patient Ihnen sagt, dass es Es tut so weh, dass ich nicht einmal das Laken anziehen kann, ich vermute sofort Gicht.

Viele Patienten erleben Gicht als eine Krankheit mit großen Auswirkungen auf das tägliche Leben, und 40 Prozent stufen ihre Krankheit als schwer oder mittelschwer ein, so eine aktuelle schwedische Studie [10].

Patienten mit Gicht berichten oft, dass sie nur unzureichend über ihre Erkrankung informiert wurden, sie haben das Bild von Gicht als vorübergehende Erkrankung und wissen nicht über deren Ursachen und Behandlung Bescheid [11].

Selbst Gesundheitsdienstleister nehmen Gicht oft als eine harmlose Krankheit wahr, die nur im Zusammenhang mit Schüben behandelt werden muss und bei der keine kontinuierliche Behandlung erforderlich ist [12].

Jüngste Studien zeigen, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede sowohl bei der Patientenerfahrung als auch bei der Behandlung von Gicht gibt. Frauen beschreiben, dass sie von der Gicht emotionaler betroffen sind und mehr Symptome auftreten als Männer [10].

Männer erhalten häufiger Ernährungsempfehlungen als Frauen, aber es sind Frauen, die ihre Ernährung in größerem Maße umstellen. Männer und Frauen mit Gicht hat eine unterschiedliche Wahrnehmung der Krankheitsursache, wobei Männer eher ihre Ernährung angeben, während Frauen angeben, die Ursache der Krankheit nicht zu kennen (Ulrika Bergsten, Halmstad, pers medd; ).

Biologisch scheint die Erkrankung jedoch bei Männern und Frauen mit dem gleichen Muster der Komorbidität ähnlich zu sein, aber die Gichterkrankung bei Frauen debütiert etwa 8 Jahre später [13].

Auch bei der Behandlung gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede. Männer erhalten mit größerer Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres eine Behandlung ihrer Gicht als Frauen [8], und Frauen beenden ihre Behandlung häufiger als Männer [14].

Ein weit verbreiteter Irrglaube über Gicht ist, dass die Krankheit durch Lebensgewohnheiten selbstverschuldet ist [12]. Neue Erkenntnisse zeigen zwar, dass die Bedeutung genetischer Faktoren größer ist als bisher angenommen und dass eine eingeschränkte Nierenfunktion eine wesentliche Ursache für Gicht ist, aber sie ist nicht allgemein bekannt.

Die klassische Karikatur eines Gichtkranken als älterer, korpulenter Mann, der zu viel trinkt Alkohol lebt bis zu einem gewissen Grad weiter und kann dazu beitragen, dass Patienten nur ungern Hilfe in Anspruch nehmen. Eine verstärkte Verbreitung des Wissens über die Ursachen von Gicht würde wahrscheinlich dazu beitragen, dass die Patienten besser behandelt werden.

Akute Gichtanfälle

Tritt während einer laufenden harnabsenkenden Behandlung ein akuter Gichtanfall auf, sollte dieser nicht abgebrochen werden, da dies den Anfall verschlimmern kann.

Anders als bisher behauptet, kann eine harnabsenkende Behandlung während eines andauernden Gichtanfalls eingeleitet werden [15], wenn der Patient gleichzeitig eine adäquate Behandlung des akuten Gichtanfalls erhält.

Bei der Behandlung eines akuten Gichtanfalls gibt es in Bezug auf die Wirkung drei gleichwertige Alternativen: NSAIDs/Cox-Hemmer, Colchicin und Kortison (Tabelle 1). Die Wahl der Behandlung wird durch das Alter des Patienten, die Komorbidität und andere Medikamente bestimmt.

Die zweite Wahl bei der Behandlung eines akuten Gichtanfalls kann in einigen Fällen sein, wenn NSAIDs, Colchicin und Kortison kontraindiziert sind oder eine unzureichende Wirkung zeigen. Interleukin-1 (IL-1)-Hemmer. Diese werden als subkutane Injektionen verabreicht und sollten von einem Spezialisten auf der Station behandelt werden, der Erfahrung im Umgang mit diesen Medikamenten hat.

Kortison kann auch als intraartikuläre Injektion verabreicht werden (Abbildung 1, Fakt 1), die einen marginalen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel hat und daher eine gute Alternative bei Diabetes sein kann.

Ein weiterer Vorteil ist, dass es manchmal möglich ist, einen Tropfen Exsudat für die Analyse von Uratkristallen zu aspirieren und so eine eindeutige Diagnose zu erhalten.

Eine präventive

Behandlung mit Harnabsenkung wird der Mehrzahl der Patienten mit Gicht in den Leitlinien der ACR und EULAR empfohlen [] und umfasst alle Patienten mit häufigen Anfällen, Tofi oder dem Vorhandensein von Komorbidität oder Nierensteinen (Uratsteinen).

Eine Nierenfunktionsstörung (ACR) und eine Skelettfunktionsstörung (EULAR) sind Indikationen, um bereits nach dem ersten Anfall eine arative-senkende Behandlung einzuleiten. Das American College of Physicians (ACP) [16, 17] hat eine Restriktive Haltung und empfiehlt keine uratiogene Behandlung nach einem einzigen Anfall oder bei spärlichen Anfällen.

Die Empfehlungen von ACR und EULAR basieren auf der Evidenz, dass eine Uratabsenkung unter das Sättigungsniveau die Neubildung von Kristallen verhindert und eine allmähliche Auflösung von Tofi bewirkt.

ACP ist der Ansicht, dass es an Beweisen dafür mangelt, dass die Senkung des Uratspiegels zu einer Linderung der Symptome führt und nicht nur zu niedrigeren Uratwerten. In einer Studie aus England [18] wurden die Patienten randomisiert auf die Standardbehandlung oder auf eine von der Krankenschwester geleitete Hochtitration von Allopurinol, wobei der Urat einmal im Monat überwacht wurde, bis der Zielwert <? mol/l jede Nacht.

Nach 2 Jahren hatten 95 Prozent der Patienten in der pflegegeleiteten Behandlung im Vergleich zu 30 Prozent in der Standardbehandlung den Zielwert erreicht. Parallel dazu wurde eine deutliche Verringerung der Anzahl der Gichtanfälle und der Größe von Tofi sowie eine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie eine gesundheitsökonomische Kosteneffizienz in der Gruppe mit pflegergeführter Behandlung.

Es gibt ähnliche Studien, in denen Sie Gichtsymptome als primären Endpunkt haben.

Das Ziel der Behandlung von Gicht ist es, dem Individuum eine dauerhafte Beschwerdefreiheit zu verschaffen, und um dies zu erreichen, ist es laut zahlreichen Studien notwendig, den Uratspiegel im Serum auf < mol/l zu senken. Bei Vorhandensein von Tofi- und/oder Urat-Nierensteinen kann der Zielwert auf <? mol/l gesenkt werden.

Die Medizinprodukteagentur empfiehlt, bereits nach einer Attacke eine uratsenkende Behandlung einzuleiten, wenn der Patient eines von mehreren Kriterien erfüllt, wie z.

B. Alter unter 40 Jahren, Urat >? mol/l oder das Vorliegen einer Komorbidität (Abbildung 2) [6].

Während der ersten 3 bis 6 Monate der Behandlung besteht ein erhöhtes Risiko für akute Gichtanfälle. Um dieses Risiko zu minimieren, wird eine niedrige Anfangsdosis ( mg Allopurinol/Tag) mit allmählicher Erhöhung der Titration auf das Zielniveau empfohlen. Eine solche Strategie bedeutet, dass relativ wenige Patienten Attacken haben, die durch den Beginn einer harnabsenkenden Behandlung ausgelöst werden, und dass sie benötigen daher keine prophylaktische Behandlung, was auch in der englischen Studie mit pflegergeführtem Empfang gezeigt wurde [15].

Ein Vorteil ist, dass der Patient nicht mit mehreren Medikamenten Medikamente einnehmen muss. In einigen Fällen kann eine Prophylaxe mit Colchicin, NSAIDs oder niedrig dosiertem Prednisolon (5 mg/Tag) für 3 bis 4 Monate in Betracht gezogen werden, um dem Risiko akuter Attacken entgegenzuwirken. Eine gute Information und ein guter Dialog mit dem Patienten zu Beginn einer harnabsenkenden Behandlung ist wichtig, um die Patienten zur Fortsetzung der Behandlung zu motivieren und führt dazu, dass auf eine Prophylaxe oft verzichtet werden kann.

Da es 1 bis 2 Jahre dauert, bis Tofi aus dem Gewebe verschwindet, sollte die endgültige Dosis mindestens während dieses Zeitraums beibehalten werden.

Es ist wahrscheinlich, dass die Behandlung über viele Jahre und in einigen Fällen lebenslang fortgesetzt werden muss, da die Ursachen der Hyperurikämie (genetische Faktoren) und der Komorbidität bestehen bleiben, möglicherweise kann eine niedrigere Dosis verwendet werden. Dies ist jedoch nur unzureichend untersucht.

Viele Patienten mit Gicht haben auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und benötigen beispielsweise ASS und Diuretika.

Eine Reduktion oder ein Absetzen dieser kann zu einer gewissen Harnabsenkung führen, aber die Wirkung ist im Vergleich zu der von harnsenkenden Präparaten bescheiden. Thiazide gehören zu den Medikamenten, die eine bekannte uratsteigernde Wirkung haben und z.B. gegen Kalziumkanalblocker ausgetauscht werden können (Fakt 2). Von den Angiotensin-Rezeptorblockern hat Losartan eine gewisse uratsenkende Wirkung gezeigt, und von den lipidsenkenden Arzneimitteln haben sowohl Atorvastatin als auch Fenofibrat eine leicht harnsenkende Wirkung.

Die Wirkung von Änderungen des Lebensstils und dieser Medikamente ist jedoch marginal, weshalb Harnabsenker in der Regel notwendig sind, um den Uratspiegel unter den Zielwert zu senken.

Welche Behandlung soll man wählen?

Die uratsenkende Behandlung ist in den allermeisten Fällen effektiv, einfach und kostengünstig. International bestehen >-80 Prozent der harnabsenkenden Präparate aus Allopurinol.

In Schweden ist Allopurinol die erste Wahl und machen 99 Prozent der harnabsenkenden Präparate aus [8]. In 90 Prozent der Fälle werden die Patienten jedoch mit einer zu niedrigen Dosis ( mg ) behandelt. Die von der WHO definierte Tagesdosis beträgt mg und in der englischen Studie mit Nurse-led Reception [15] war ein Durchschnitt von mg/Tag erforderlich, um das Zielniveau zu erreichen. Bei Patienten, bei denen Nebenwirkungen auftreten oder die Wirkung von Allopurinol unzureichend sind, kann Febuxostat angewendet werden.

Allopurinol (Allopurinol, Zylorsäure). Allopurinol reduziert die Bildung von Urat durch Hemmung des Enzyms Xanthinoxidase.

Die Behandlung wird mit mg pro Tag begonnen (oder niedriger bei ausgeprägter Niereninsuffizienz). Der Uratwert wird einmal im Monat überwacht und die Dosis wird jeweils um mg erhöht, bis der Zielwert für Urat erreicht ist (<? bzw. <? m/l), bis zur maximalen Dosis mg pro Tag. Laut Fass treten Nebenwirkungen in Form von Hautausschlag bei etwa 4 % der Patienten mit normaler Nierenfunktion und bei bis zu 15 % der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auf.

Nierenfunktion, aber schwerwiegende Hautreaktionen sind selten (<?1/1?).

Febuxostat (adenurisch, Febuxostat). Febuxostat ist ein alternativer Xanthinoxidase-Hemmer. Im Falle einer Kontraindikation oder Nebenwirkungen von Allopurinol kann Febuxostat angewendet werden. In einer Studie aus [19] wurde gezeigt, dass Febuxostat im Vergleich zu Allopurinol eine erhöhte Inzidenz des plötzlichen Herztodes hervorruft.

Aufgrund des Fehlens einer Placebogruppe sind die Ergebnisse schwer zu interpretieren, und es ist derzeit nicht möglich, mit Sicherheit zu sagen, ob herzbezogene Ereignisse bei der Behandlung mit Febuxostat häufiger auftreten oder nicht.

Probenecid (Probecid). Probenecid wirkt, indem es die Resorption von Urat in der Niere hemmt. Im Falle einer Kontraindikation oder Nebenwirkungen von Allopurinol und Febuxostat kann Probenecid angewendet werden.

Probenecid kann auch als Zusatzbehandlung eingesetzt werden, wenn der Zielwert für Urat mit Allopurinol oder Febuxostat allein nicht erreicht wird.

Lesinurad (Zurampic). Lesinurad ist das jüngste zugelassene Uratsenker in Schweden. Es hemmt die Resorption von Urat in der Niere, indem es andere Urattransporter im Nierentubuli blockiert als Probenecid. Lesinurad ist indiziert für die Anwendung in Kombination mit Xanthinoxidase-Hemmern für den Fall, dass der Zielwert von Urat mit der Höchstdosis von Allopurinol oder Febuxostat allein nicht erreicht wird.

Peglotikas. Peglotikas ist eine rekombinante Urika in intravenöser Formulierung.

Urikas ist ein Enzym, das Urat in Allantoin aufspaltet, das dann mit dem Urin ausgeschieden wird. Das Medikament kann unabhängig von der Nierenfunktion verabreicht werden. Peglotikas ist nur in den Vereinigten Staaten zugelassen und wird in Europa nicht verwendet.

Große gesundheitliche Vorteile können erzielt werden

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit Gicht eine unterbehandelte Patientengruppe im Gesundheitswesen sind.

Behandlung von Gicht mit klaren Behandlungszielen, Patientenaufklärung und -beteiligung sowie inkrementeller Aufwärtstitration von Harnabsenker-Medikamenten, um die Zielwerte zu erreichen von Urat wurden große gesundheitliche Vorteile nachgewiesen [18, 20].

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