Wo sind barorezeptoren zu finden?

Das Phäochromozytom ist ein seltener Tumor, der von chromaffinen Zellen im Nebennieren ausgeht. Diese produzieren Katecholamine und setzen sie frei. Die Inzidenz liegt bei 2 bis 8 Fällen/Mio. Einwohner/Jahr [1]. Das Phäochromozytom tritt in allen Altersgruppen auf, ist aber am häufigsten in den 40er und 50er Jahren [2]. Etwa 5 Prozent der Nebennierenkarzinome erweisen sich als Phäochromozytome [3].

Allerdings variiert der Anteil in verschiedenen Studien stark [4]. In einer schwedischen Kohortenstudie mit Patienten mit nebennierenartigen Inzidentalomen wurde nur bei 1 von 226 Patienten ein Phäochromozytom festgestellt [5], und 

10 Prozent der Phäochromozytome sind malign. Die Definition von Malignität setzt das Vorhandensein von Metastasen voraus [6]; 

in vielen Fällen verlaufen Phäochromozytome asymptomatisch.

Mehreren Studien zufolge bleiben etwa 75 Prozent aller Phäochromozytome im Laufe des Lebens des Patienten unentdeckt [7]. 

Kopfschmerzen (80 Prozent), Herzklopfen (64 Prozent) und Schwitzen (57 Prozent) sind die häufigsten Symptome, die sogenannte klassische Triade. Das Phäochromozytom kann Symptome und Befunde aus verschiedenen Organsystemen hervorrufen. Paroxysmale Hypertonie (tritt bei 50% der Patienten auf), Tachykardie, Hyperglykämie und stressinduzierte Kardiomyopathie (Tacot-Submodellierung) sind wichtig.

Weitere Symptome, die auftreten können, sind Polyurie, Polydipsie, Dyspnoe, Tremor, Gewichtsverlust, periphere Blässe mit anschließender Rötung, allgemeine Muskelschwäche und psychiatrische Symptome (insbesondere Panikstörung) [8-10].

In seltenen Fällen kann sich das Phäochromozytom mit paroxysmaler Hypotonie und schnell wechselnder Hypertonie und Hypotonie (alle 7 bis 20 Minuten) manifestieren [11-14]. 

Eine

78-jährige Frau mit tablettenbehandeltem Bluthochdruck, insulinbehandeltem Diabetes mellitus seit 5 Jahren und neu diagnostizierter Polymyalgia rheumatica ging Anfang Juni 2013 in die Notaufnahme mit einer 24-stündigen Vorgeschichte von Dyspnoe, Brustdruck, Übelkeit Erbrechen und Schwitzen.

Sie berichtete 10 Monate zuvor über eine ähnliche Episode im Zusammenhang mit Hypoglykämie. Außerdem hatte sie 2 Wochen lang Beschwerden in Form von Müdigkeit und allgemeiner Muskelschwäche, weshalb sie einen Arzt aufgesucht und eine Kortisonbehandlung mit Verdacht auf Polymyalgia rheumatica begonnen hatte. 

der Notaufnahme war die Patientin schweißgebadet und hatte Tachykardie bis zu 150 Schläge/min, mit schwankendem Blutdruck zwischen 250/120 und 75/55 mm Hg innerhalb weniger Minuten.

Wegen Hypotonie, Tachykardie und Druck im Brustkorb wurde eine Untersuchung mit CT-Untersuchungen des Thorax und des Abdomens mit Kontrastmittel wegen Verdacht auf Aortendissektion, Lungenembolie oder Perikardflüssigkeit eingeleitet. Die Umfrage ergab nichts von alledem, aber ein 6. Befragter stellte sich als 6 heraus??? 9??? An der Stelle der rechten Nebenniere kam es zu einer Veränderung um 6,5 cm (Abbildungen 1 und 2), 

Patient wurde in der Notaufnahme mit Flüssigkeit versorgt und sein Blutdruck stabilisiert.

Verdacht auf Phäochromozytom Bereits nach dieser CT-Scan, und es wurden Proben von freien P-Methoxykatecholaminen entnommen.

Während ihrer Zeit in der Pflege kam es immer wieder zu Episoden von schwankendem Blutdruck, die mit Angstzuständen, Tachykardie und kaltem Schweiß einhergingen, vor allem, wenn sie auf der rechten Seite lag. Es wurde eine Episode mit einem Blutdruck zwischen 88/65 und 160/105 mm Hg innerhalb von 13 Minuten dokumentiert, andere mit einem schwankenden Blutdruck zwischen 250/120 und 60/40 mm Hg innerhalb von 1,5 Stunden (Abbildung 3).

Die Behandlung mit Alpha-Blockade (Doxazocin) wurde aufgrund eines starken Verdachts auf ein Phäochromozytom eingeleitet, der durch Testergebnisse bestätigt wurde, die zeigten, dass P-Methoxyadrenalin 36,5 nmol/l (Referenzwert <0,3) und P-Methoxyrepinephrin 8,8 nmol/l (Referenzwert <0,6) lag (Tabelle I). Der Patient besserte sich klinisch nach der Eskalation der Alpha-Blockade und wurde 2 Wochen später entlassen.

Ein endokriner Chirurg des Universitätskrankenhauses Uppsala wurde kontaktiert und die Operation nach dem Optimum der Medizin geplant.  

Tachykardie wieder 10 Tage später 

Der Patient suchte nach 10 Tagen erneut eine Behandlung, stark betroffen und ängstlich. Früher am Tag war ihr übel gewesen, sie hatte sich übergeben müssen, war kalt geschweißt und einmal ohnmächtig geworden. In der Notaufnahme schwankte der Blutdruck zwischen 70/45 und 280/110 mm Hg und der Patient hatte erneut eine Tachykardie.

Die Sättigung lag bei 90 Prozent mit 10 Litern Sauerstoff. Der Patient wurde als verwirrt empfunden und auf die Intensivstation gebracht. Die Dosis von Doxazocin wurde zweimal täglich von 8 mg auf 12 mg erhöht.

Wenn der systolische Zielblutdruck von 120 mm Hg im Sitzen und 100 mm Hg im Stehen nicht erreicht wurde und die Tachykardie anhielt, erhielt der Patient zusätzlich Metoprolol und Labetalol. 

Bei der Ankunft zeigten Röntgenaufnahmen des Thorax erweiterte Lungengefäße, und die transthorakale Echokardiographie zeigte einen hypertrophen linken Ventrikel mit einer Ejektionsfraktion von 65 Prozent. Dies wurde als kardiale Wirkung sekundär zu langfristigen Katecholamin-Wirkungen.

Aufgrund von Verwirrung wurde ein CT-Scan des Gehirns durchgeführt, der jedoch ohne Bemerkung verlief. Eine erneute CT-Untersuchung des Abdomens ergab neue osteosklerotische Veränderungen an L 5 S 1, die den Verdacht auf Metastasierung des Phäochromozytoms aufkommen ließen. Während der Behandlung entwickelte der Patient einen rezidivierenden rechtsseitigen Pleuraerguss, und die Pleuradrainage wurde 2 Mal durchgeführt. Die Analyse der Pleuraflüssigkeit zeigte keine Tumorzellen, wurde aber als sekundär zur Alpha-Blockade und Herzinsuffizienz angesehen.

Der Patient erhielt daher eine harntreibende Medikation mit guter Wirkung, und 

nach 15 Tagen Krankenhausaufenthalt wurde der Patient zur Adrenalektomie in das Universitätskrankenhaus Uppsala verlegt. Trotz Behandlung mit 40 mg Doxazocin und Enalapril 10 mg, Furosemid 40 mg, Felodipin 10 mg und Metoprolol 50 mg pro Tag hatte der Patient keine optimale Kontrolle des Blutdrucks. 

Blutdruck oder Puls verändern sich peroperativ.

Der Tumor befand sich in der rechten Nebenniere, war 9 cm groß und wurde mit einer offenen Operation entfernt. Nach der Operation ging der Patient in scheinbar gutem Zustand ohne Insulin nach Hause, das aufgrund eines gut kontrollierten Glukosespiegels abgesetzt werden konnte. Aufgrund der Größe und des Verdachts auf osteosklerotische Veränderungen bestand der Verdacht auf einen bösartigen Tumor. Die pAVK zeigte einen Ki67-Index (Proliferationsmarker) von 10 Prozent und eine weit verbreitete Nekrose sowie einige Anzeichen für den Verdacht auf Malignität, wie z.B.

Wachstum im periadrenalen Fettgewebe, ausgeprägte Zellatypien und invasives Wachstum in der Kapsel. Dies deutete auf den Verdacht einer nicht-radikalen Exzision hin, obwohl der peroperative Eindruck bestand, dass der Tumor vollständig makroskopisch mit einer deutlich intakten Kapsel entfernt worden war. 

Postoperative Abklärung und Nachsorge

Präoperativ bestand der Verdacht, dass es sich bei der Veränderung um ein Paragangliom (extraadrenierendes Phäochromozytom) handelte, das im in der Nähe der Nebenniere, hauptsächlich wegen des Abdrucks aus dem CT-Bild.

Auch bei der pAVK gab es eine gewisse Unterstützung, obwohl weder sie noch das maligne Phäochromozytom mit Sicherheit diagnostiziert werden konnten. Postoperativ wurde auch eine 11-C-Hydroxyephedrin (HED) PET durchgeführt, die negativ war. Zwei Monate postoperativ waren P-Methoxyadrenalin <0,2 und P-Methoxyrepinephrin 0,3 normale Werte. 

Postoperativ fühlt sich der Patient ohne Insulin sehr gut, benötigt aber eine niedrige Dosis blutdrucksenkender Medikamente und hat Probleme mit Schmerzen im rechten Bein.

Als mögliche Grundlage dafür wurde postoperativ eine Veränderung des Psoas-Muskels auf der rechten Seite festgestellt, die weiter zunimmt. Es ist negativ im HED-PET und wurde ohne eindeutige Anzeichen einer Phäochromozytommetastasierung biopsiert. Die Entstehungsgeschichte ist derzeit untersucht.

Diskussion Das

Phäochromozytom ist ein seltener Tumor, der aber wahrscheinlich unterschätzt wird, da die meisten nach der Diagnose mortem aufgrund unterschiedlicher Manifestationen und diffuser Symptome [7,?8].

Die Katecholaminfreisetzung wirkt sich über das vegetative Nervensystem (Alpha- und Beta-Rezeptoren) auf mehrere Organe und unterschiedliche Stoffwechselprozesse aus und führt daher zu Symptomen aus mehreren Organsystemen, die jedoch für verschiedene Patienten individuell sind. In unserem Fall hatte der Patient einen schwankenden Blutdruck, manchmal innerhalb weniger Minuten. Ähnliche Fälle sind in der Literatur beschrieben, aber der Mechanismus hinter der Hypotonie ist noch unbekannt, obwohl es verschiedene Theorien gibt [11-14]. 

Bereits in den frühen 1900er Jahren wurde beobachtet, dass Hypotonie bei Patienten auftrat, die eine adrenalindominierte Produktion aufwiesen, und es wurde auch spekuliert, dass dies auf eine Hypovolämie, eine Desensibilisierung der adrenergen Rezeptoren oder eine Einstellung der Adrenalinsekretion aufgrund einer Tumornekrose zurückzuführen sein könnte [11, ?13].

Die schnellen Schwankungen des Blutdrucks, die auch in diesem Artikel besprochen werden, deuten hingegen darauf hin, dass Barorezeptoren möglicherweise durch auf Katecholamin-vermittelte Vasokonstriktion anzusprechen und den peripheren Gefäßwiderstand und das Herzzeitvolumen über das autonome Nervensystem zu reduzieren [13]. 

den letzten Jahren wurden einige weitere Fallbeschreibungen mit stark schwankendem Blutdruck bei Patienten mit Noradrenalin-dominierter Sekretion veröffentlicht [12,?14].

Es wurde diskutiert, dass Noradrenalin über Vasokonstriktion die Kapillarpermeabilität und das intravaskuläre Volumen verändert und somit einen Flüssigkeitsaustritt in den extravaskulären Raum verursacht, der bei Beendigung der Vasokonstriktion zu einer Hypovolämie führt [15]. In einer Fallbeschreibung, in der mehrere Parameter bei Attacken mit schwankendem Blutdruck überwacht wurden, wurde dokumentiert, dass es der periphere Gefäßwiderstand ist, der während der Attacken am stärksten variiert, was mit einer Vasokonstriktion in Verbindung gebracht werden könnte [12].

Ein weiterer interessanter Aspekt betrifft die Noradrenalin-vermittelte Myokardschädigung, die das Herzzeitvolumen reduziert und damit  In einem

Übersichtsartikel, in dem 15 Patientenfälle mit schwankendem Blutdruck und Phäochromozytom vorgestellt werden, wird diskutiert, ob dies auf den mechanischen Druck der Leber auf die rechtsseitigen Tumoren zurückzuführen sein kann, wenn der Patient auf der rechten Seite liegt.

Bei 12 der 15 Patienten war der Tumor rechtsseitig, was auch auf unseren Patienten zutraf [13]. Unabhängig vom Mechanismus, der der Hypotonie zugrunde liegt, wird die richtige Behandlung als Alpha-Blockade und Flüssigkeit angesehen [13]. 

Die Adrenalektomie ist die einzige wirksame Behandlung des Phäochromozytoms. In jedem Fall wurde der Patient nach der Operation sowohl normoteniv mit nur zwei blutdrucksenkenden Medikamenten als auch insulinfrei.

Der Diabetes des Patienten war sekundär zu einer Katecholamin-vermittelten Insulinresistenz und einem pathologischen Kohlenhydratstoffwechsel [10]. 

Bei Patienten mit stark schwankendem Blutdruck Eine Untersuchung auf Phäochromozytom sollte in Betracht gezogen werden. In einigen Fällen, wie bei uns, kann die pAVK nicht mit Sicherheit sagen, ob es sich um einen bösartigen Tumor handelt oder nicht.

Kontinuierliche Kontrollen mit Katecholamin-Analysen, ggf. CT-Scans und ggf. neuem HED-PET, gehören in solchen Fällen zu unserer Routine. Das Phäochromozytom ist ein Tumor, der tödliche Komplikationen wie Myokardinfarkt, akute Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, ischämischer Schlaganfall und intrazerebrale Blutungen hervorrufen kann [16]. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, da die Behandlung nicht nur symptomlindernd, sondern auch lebensrettend ist.

Mögliche Verbindungen oder Interessenkonflikte: Keine angegeben.