Ist duroferon ohne rezept?

Eisen ist ein essentielles Metall, das in Hämoglobin, Myoglobin und einer Reihe von Enzymen enthalten ist. Freies Eisen ist giftig für viele Organe. Da Eisenverbindungen reizend wirken, kann die Darmschleimhaut durch eine Überdosierung geschädigt werden, so dass die regulatorische Funktion der Darmschleimhaut gestört ist.

Eisen wird unkontrolliert absorbiert, sättigt das Transferrin und bindet an Albumin. Wenn die Plasmaproteine gesättigt sind, steigt der Gehalt an freiem Eisen im Blut an, was die ATP-Synthese in den Mitochondrien stört. Energiemangel in den Zellen führt zu einer metabolischen Azidose, die

von Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall dominiert wird, die mit Blut vermischt sein können. Bei einer leichten mittelschweren Vergiftung hören die Symptome dort auf.

In schweren Fällen kann es nach einem freien Intervall zu metabolischer Azidose, Bewusstlosigkeit, Krämpfen, Kreislaufschock und manchmal Leberbeteiligung kommen [1, 2]. Der Ablauf in schweren Fällen lässt sich in vier Phasen unterteilen (Fakt 1) [2].

In den letzten zehn Jahren wurden etwa 40 Fälle von Eisenvergiftungen pro Jahr von Krankenhäusern kontaktiert, von denen fast die Hälfte Kinder betraf. Im Todesursachenregister des National Board of Health and Welfare wurde seit 20 Jahren kein Todesfall mehr registriert, aber international tödliche Fälle treten auf [3].

Eine lebensbedrohliche Eisenvergiftung ist in Schweden also selten, aber angesichts eines aktuellen Falls und der Tatsache, dass Eisentabletten oft in den Haushalten erhältlich und rezeptfrei zu kaufen sind, sehen wir einen Aufklärungsbedarf über den Umgang mit Vergiftungsfällen.

Der Fall

betrifft eine Frau in ihren 20ern mit ADHS, einer früheren Magenbypass-Operation und mehreren Selbstmordversuchen.

Sie wurde bewusstlos zu Hause aufgefunden, nachdem Verwandte Alarm geschlagen hatten. Sie lag mit schwarzem Durchfall auf dem Boden, um sie herum leere Packungen mit der Aufschrift Ketogan, Dalacin, Propavan und Duroferon (100 mg, 100 Stück). Daneben lag auch ein halbes Päckchen Waschmittel und Bierdosen. Als sie In der Notaufnahme angekommen, waren 3 bis 5 Stunden seit der Überdosis vergangen. Sie war motorisch gestört und hatte ein schwankendes Bewusstseinsniveau (Glasgow Coma Scale 6, 10).

Sie erbrach sich wiederholt ohne sichtbare Tablettenrückstände und konnte sich nicht ausreichend verständigen. Die Pupillen waren normal groß und reagierten auf Licht. Sein Blutdruck betrug 190/85 mm Hg und sein Puls 130/Minute. Die Sauerstoffsättigung war ohne Sauerstoffzufuhr gut und die Atemfrequenz betrug 14/min. Die arterielle Blutgasanalyse zeigte eine mäßige metabolische Azidose ohne respiratorische Kompensation, pH 7,17, pCO₂ 5,4 kPa, pO₂ 16,7 kPa, basaler Überschuss 14 mmol/l und Laktat 3,5 mmol/l.

Es wurde Kontakt mit dem Giftinformationszentrum aufgenommen. Bei Verdacht auf eine tödliche Eisenaufnahme (ca. 160 mg/kg) wurde sofort eine Behandlung mit Deferoxamin (Desferal) in einer Dosis von 15 mg/kg/Stunde eingeleitet. Andere Bluttests zeigten Ethanol 35 mmol/l, negatives Paracetamol, normale Leberwerte, leicht erniedrigtes Haptoglobin und Hb 162 g/l. Die auf die Intensivstation, wo eine akute abdominale Untersuchung drei verdächtige Konglomerate mit Verdacht auf Tablettenrückstände im Dünndarm ergab.

Der Patient war motorisch ängstlich und klagte über Schmerzen im Rücken und Magen. Es wurde beschlossen, sie für eine Darmirrigation zu schlafen und zu intubieren, die mit insgesamt 4 Litern Laxäbean durchgeführt wurde. Dies führte zu reichlichem, wasserdünnem, schwarz gefärbtem Durchfall. Der Urin färbte sich im Laufe der Nacht dunkelbraun-rot. Ihr Blutdruck sank allmählich auf etwa 100 mm Hg systolisch.

Ringeracetat wurde intravenös verabreicht. Die metabolische Azidose nahm zu und der Laktatwert stieg auf bis zu 10 mmol/l, so dass insgesamt 400 ml Natriumbicarbonat intravenös verabreicht wurden. Wiederholte Versuche, Ergebnisse aus verschiedenen Labortests, insbesondere S-Eisen, zu erhalten, scheiterten an der Hämolyse. Die Behandlung mit Deferoxamin wurde über Nacht unverändert fortgesetzt.

Tag 1.

Erst am Morgen wurde der erste S-Eisen-Wert gemessen, der bei 131 μmol/l lag (Referenzwert 9 34 μmol/l). Die Probe war etwa 14 Stunden nach der Überdosis. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich nun mit zunehmendem Kreislaufschock, der mit großen Mengen Ringer-Acetat und Noradrenalin-Infusion behandelt wurde. Der B-Hb-Spiegel sank allmählich auf 88 g/l. Auch der Gerinnungstest verschlechterte sich (Blutplättchen 60 ?

10⁹/l, APT-Zeit 104 s, PK(INR) 2,9). Konakion wurde gegeben. S-Kreatinin stieg auf 180 μmol/l und Transaminasen auf AST 25 μl/l und ALT 21 μl/l. Die Behandlung mit Acetylcystein wurde eingeleitet. Der Troponin-T-Wert, der bei der Ankunft normal war, stieg auf 63 ng/l. Der Patient wurde anurisiert, so dass etwa 15 Stunden nach Einnahme der Tablette mit der kontinuierlichen Dialyse begonnen wurde.

Am Nachmittag wurde die Behandlung mit Deferoxamin abgebrochen, als der S-Eisenspiegel auf 29 μmol/l sank. Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens zeigte eine normale Kontraktilität. Der Patient war noch an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Die erneute Übersicht des Abdomens zeigte keine Anzeichen einer Pathologie. Die Blutgase der Arterien normalisieren sich.

Tag 2. Der Zustand war im Wesentlichen unverändert, aber S-Eisen Kehren Sie etwa 40 Stunden nach der Einnahme der Tablette auf 54 μmol/l zurück.

Die Behandlung mit Deferoxamin wurde wieder aufgenommen. B-Hb nahm weiter ab, weshalb Erythrozytenkonzentrat zugesetzt wurde. Der Leberwert des Patienten verschlechterte sich und ein Hepatologe wurde kontaktiert.

3 und 4. Es wurde entschieden, dass der Patient nicht für eine Lebertransplantation in Frage kommt. Es wurde ein Wecktest durchgeführt, bei dem der Patient aufblickte. Der Gerinnungsstatus zeigte nun PK(INR) >8, Thrombozyten 23 ?

10⁹/l, APT-Zeit 100 s und Fibrinogen 0,6 g/l. Die Behandlung erfolgte mit Fibrinogen- und Prothrombinkomplexkonzentraten. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich weiter, mit ausgeprägter Tachykardie und niedrigem Blutdruck. Die Blutgase zeigten wieder eine zunehmende Laktatazidose. Der Patient starb am Morgen an Multiorganversagen. Der Autopsiebericht zeigte ein reichlich grau-schwarzes Darmgedächtnis, aber keine unerwarteten Befunde.

Diskussion

Deferoxamin ist ein gut untersuchter Chelatbildner, der zusammen mit dem Eisen-Ion eine Ringstruktur bildet und verringert seine Fähigkeit, mit anderen Substanzen zu reagieren [4].

Deferoxamin ist nicht nur ein Gegenmittel gegen Eisenvergiftung, sondern wird auch zur Diagnose von Erkrankungen mit erhöhter Eisenablagerung und zur Behandlung der sekundären Hämochromatose eingesetzt. Duroferon enthält Eisen in Form von Fe²⁺, das im Darm aufgenommen wird. Nach dem Transport durch die Darmschleimhaut gelangt Eisen dann als Fe³⁺ in den Blutkreislauf und bindet dort für den weiteren Transport an Transferrin.

Bei einer Eisen-Überdosierung gelangt auch Fe²⁺ in den Blutkreislauf, und diese Form ist deutlich giftiger. Deferoxamin nimmt freies Eisen entweder aus dem Plasma oder aus den Zellen auf und bildet das Chelat Ferrioxamin. Deferoxamin hingegen nimmt im Körper kein an Transferrin, Hämoglobin oder andere eisenhaltige Substanzen gebundenes Eisen auf, so dass kein Risiko einer späteren Eisenmangelanämie besteht.

Da das wasserlösliche Ferrioxamin schnell ausgeschieden wird, erhöht Deferoxamin die Ausscheidung von Eisen über Urin und Kot [5].

einer Eisenüberdosierung

Eisen bindet schlecht an medizinische Holzkohle, weshalb die Verabreichung von Holzkohle nicht angezeigt ist. Eine Magenspülung oder Brechsirup für Kleinkinder sollte in Betracht gezogen werden, wenn kürzlich viele Tabletten eingenommen wurden.

Die Größe der Duroferon-Tabletten macht es jedoch schwierig, sie selbst mit der gröbsten Magensonde aufzurichten. S-Eisen-Tests sollten bei der Ankunft durchgeführt und anfangs alle zwei Stunden durchgeführt werden.

Die Rehydrierung mit Ringeracetat sollte begonnen werden, sobald Flüssigkeitsverlust häufig auftritt. Die Gegendottherapie wird sofort verabreicht, wenn der Patient vermutlich mehr als 60 mg Fe²⁺ pro kg Körpergewicht eingenommen hat oder ausgeprägte gastrointestinale Symptome oder metabolische Azidose aufweist.

Andernfalls wird für S-Eisen auf eine Antwort gewartet; Bei einem Wert über 90 μmol/l wird mit der Behandlung begonnen, die so lange verabreicht wird, bis das S-Eisen unter 40 μmol/l gefallen ist und der Patient im Wesentlichen asymptomatisch ist und keine Azidose hat. Deferoxamin wird normalerweise als i.v. Infusion in einer Dosis von 15 mg/kg/Stunde verabreicht [1]. Bei Verdacht auf Störung Überdosierung, Bauchüberblick sollte frühzeitig in Betracht gezogen werden, da Eisentabletten geröntgt werden.

Werden restliche PDA-Tabletten im Magen-Darm-Trakt nachgewiesen, kann eine Darmspülung mit Polyethylenglykol (z.B. Laxa-Bohnen) sinnvoll sein [6]. In Ausnahmefällen kann eine Spiegelung oder Operation zur Entfernung von Tablettenkonglomeraten erforderlich sein [7].

Der

beste prognostische Wert einer S-Eisen-Analyse wird in der Regel 4-6 Stunden nach der Einnahme der Dosis erzielt [1].

Im vorliegenden Fall wurden zunächst keine S-Eisen-Spiegel gemessen, wahrscheinlich aufgrund einer Hämolyse in den Reagenzgläsern. Es wurde kein Zusammenhang zwischen Eisenvergiftung und Hämolyse in vivo beschrieben, und wenn ein solcher Wert bestanden hätte, hätte der Haptoglobinspiegel signifikant niedriger sein müssen.

Ethanol, Propiomazin und Ketobemidon könnten zur ZNS-Depression beigetragen haben, aber wenn die Pupillen normal und Spontanes Atmen ohne Bemerkung bei der Ankunft, die Opiatdosis war möglicherweise nicht signifikant.

Clindamycin (Dalacin) hat eine geringe akute Toxizität. Es ist unklar, ob der Patient etwas von dem Reinigungsmittel verschluckt hat, aber es gab keine Anzeichen davon in der Mundhöhle, im Rachen oder im Kehlkopf im Zusammenhang mit der Intubation. Pulverwaschmittel für den Heimgebrauch haben eine geringe Toxizität.

Magenspülung kam nicht in Frage, da sich der Patient zuvor einem Magenbypass unterzogen hatte.

Es wurde jedoch eine Dickdarmspülung durchgeführt. Man kann sich fragen, ob die Tatsache, dass der Patient sich einer Bypass-Operation unterzogen hat, einen Einfluss auf das Ergebnis gehabt haben könnte. Bei der Einnahme therapeutischer Dosen ist die intestinale Resorption von Eisen bei operierten Personen eher beeinträchtigt, andererseits kann das Risiko einer eiseninduzierten ätzenden Schädigung des Darms in Verbindung mit einer großen Überdosierung erhöht sein.

Gerinnungsstörungen, wie in diesem Fall mit steigender PK(INR), Thrombozytopenie und verlängerter APT-Zeit, wurden bei der Eisenintoxikation beschrieben.

Eisen hat wahrscheinlich eine direkte Wirkung auf und interagiert mit mehreren Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Freies Eisen beeinflusst auch die Gerinnung, indem es die Wirkung von Thrombin auf das Fibrinogen hemmt und die Thrombinproduktion reduziert [8]. Leberwirkungen, die mit einer Eisenvergiftung verbunden sind, sind gut dokumentiert. Es ist selten, dass Hepatotoxizität auftritt, aber wenn dies der Fall ist, wurde von einer Mortalität von bis zu 50 Prozent berichtet [9].

Aus diesem Grund sollte bei zunehmender Leberbeteiligung eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden [10]. Einer der Gründe, warum in diesem Fall keine Transplantation durchgeführt wurde, war die psychische Erkrankung des Patienten.

Es wurde über eine toxische Myokardschädigung nach Eisenvergiftung berichtet [11]. Unser Fall zeigte einen deutlichen Troponinanstieg, aber Erhalt der linksventrikulären Funktion.

Der Urin des Patienten wurde nach Beginn der Antidottherapie rotbraun. Die Verfärbung tritt auf, wenn Eisen an Deferoxamin gebunden wird und das Chelat über die Nieren ausgeschieden wird. Die Farbveränderung kann als Bestätigung für die Wirksamkeit des Gegenmittels gewertet werden. Es wurde jedoch berichtet, dass trotz laufender Gegenmittelbehandlung und anhaltend hoher S-Eisen-Spiegel wieder normal gefärbter Urin zurückgekehrt ist [9, 12].

Akutes Nierenversagen wurde bei einer Eisenvergiftung beschrieben und ist dann wahrscheinlich eine Folge des Kreislaufversagens. Freies Eisen ist wie Chelat dialysierbar, aber es hat sich gezeigt, dass die Dialysebehandlung eine vernachlässigbare eliminierende Wirkung hat, solange die Nierenfunktion intakt ist.

Die Dialyse wird bei Niereninsuffizienz eingesetzt, um die Chelatbildung zu dialysieren.

Nach einer tödlichen Vergiftung fragt man sich: Hätten wir auch anders handeln können? Hätte die Deferoxamin-Dosis höher sein sollen? Es gibt einige Belege, die darauf hindeuten, dass eine höhere Gegengiftdosis in sehr schweren Fällen gerechtfertigt sein könnte [13]. Es ist jedoch hinlänglich bekannt, dass hohe Dosen von Deferoxamin Nebenwirkungen wie Kreislaufschock sowie Lungen- und Nierenversagen hervorrufen können [14], weshalb die meisten Quellen von der Einnahme hoher Dosen von Deferoxamin abraten [15].

Fakt 1.

Der Verlauf einer schweren Eisenvergiftung lässt sich in vier Phasen einteilen:

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Phase 1 (bis zu 6 Stunden nach der Einnahme). Gastrointestinale Symptome überwiegen. In sehr schweren Fällen kann es zu Krämpfen, metabolischer Azidose und Schock kommen.

Phase 2 (6-12 Stunden). Die Symptome gehen in eine Rückbildung.

Phase 3 (12-48 Stunden). Wirkung auf die Öffentlichkeit. Rezidiv oder Entwicklung einer metabolischen Azidose und eines Kreislaufschocks. Leberversagen und mögliches sekundäres Nierenversagen können sich entwickeln.

Phase 4. Bei den Überlebenden kommt es zu bleibenden Schäden, wie z.B. Stenosen im Magen-Darm-Trakt und Leberzirrhose.

Mögliche Verbindungen oder Interessenkonflikte: Keine angegeben.